Аортокоронарное шунтирование: показания, техника выполнения и особенности восстановления

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это операция на сосудах сердца, которую проводят с целью восстановления кровотока в коронарном русле. Восстановление тока крови, в свою очередь, обеспечивает нормализацию трофики и сократительной активности миокарда.

Основным показанием к проведению шунтирования сосудов сердца является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Но такую операцию делают далеко не всем больным ИБС, а лишь тем, кто имеет конкретные показания.

Данное вмешательство может быть использовано с целью лечения заболевания у пациентов, которые:

• страдают от проявлений стенокардии, не поддающихся медикаментозной коррекции;
• имеют прогностически крайне неблагоприятное сужение коронарного русла (на уровне основных ветвей – 75 % просвета и более, при условии проходимости дистальных отделов), выявленное объективными методами;
• имеют сохранную сократительную способность миокарда (фракция выброса левого желудочка – 40 % и более), что также подтверждено объективными методами.

Наиболее информативным методом, позволяющим узнать насколько сужены просветы коронарных артерий, является коронароангиография. А наиболее информативным методом, позволяющим узнать, сколько составляет фракция выброса левого желудочка, является ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ).

Выделяют группу специфических, а также группу общих противопоказаний к выполнению данного оперативного вмешательства.

К специфическим противопоказаниям относят:

• поражение стенозирующим процессом всех коронарных артерий;
• значение фракции выброса левого желудочка ниже показателя 40 %;
• наличие клиники застойной сердечной недостаточности.

К общим противопоказаниям относят:

• декомпенсацию сердечной деятельности.
• крайне тяжелые сопутствующие заболевания (онкология, почечная недостаточность и т.д.);
• критическое состояние больного, требующее проведения реанимационных мероприятий.

Лишь после исключения наличия противопоказаний к проведению вмешательства можно планировать операцию.

Техника аортокоронарного шунтирования

Предоперационная подготовка больного в обязательном порядке включает полный спектр исследований кардиологического профиля. Как правило, пациенты в плановом порядке госпитализируются в стационар, на прохождение всех диагностическим мероприятий уходит несколько дней (в среднем 5-7), после чего можно назначать точную дату операции.

В день перед запланированным вмешательством пациенту разрешен завтрак и обед, на ужин возможно только принятие жидкости. После 24.00 категорически исключается прием любой жидкости и пищи. Никакой другой специальной подготовки от больного не требуется.

В классическом варианте своего исполнения АКШ является технически сложной и довольно травматичной для организма больного операцией. Именно поэтому на сегодняшний день существует несколько модификаций данного вмешательства, созданных для того, чтобы снизить травматичность операции и в то же время повысить ее эффективность.

Рассмотрим классический вариант коронарного шунтирования сосудов сердца на примере наложения шунта между аортой и передней межжелудочковой артерией.

• Анестезиологическое обеспечение данной операции подразумевает необходимость введения пациента в состояние наркоза.
• Для обеспечения доступа к сердцу выполняется вскрытие грудной клетки путем срединной стернотомии. Производится продольный разрез мягких тканей по срединной линии, далее выполняют распил грудины и уже после – вскрытие полости перикарда.

• Параллельно с обеспечением доступа к сердцу выполняют забор сосуда, который будет выполнять функцию шунта. В роли шунта могут быть использованы:

  • поверхностные вены нижних конечностей;
  • лучевая артерия;
  • внутренняя грудная артерия.

  Параллельный забор сосуда выполняют лишь в первых двух случаях. А если роль шунта будет выполнять внутренняя грудная артерия, то доступ к ней обеспечивает само вскрытие грудной клетки.

• После обеспечения доступа к сердцу и его магистральным сосудам выполняется ряд манипуляций, обеспечивающих кардиоплегию и подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Кардиоплегия – это остановка сердца, вызываемая специальными методами, с целью защиты миокарда на время проведения вмешательства.

  Выполнять хирургические манипуляции на сердце, находящемся в состоянии покоя, намного безопаснее, чем на работающем органе. Хотя последний вариант также не исключен, о чем мы расскажем немного позже. АИК будет выполнять работу сердца во время действующей кардиоплегии. Этот аппарат обеспечивает циркуляцию крови по телу пациента, а также насыщение ее кислородом.

• Приступая к следующему этапу, в распоряжении хирурга уже должен находится сосуд, который будет выполнять роль шунта. Накладывается анастомоз между сосудом-шунтом и передней межжелудочковой артерией в зоне, расположенной дистальнее места критического сужения. Наложение анастомоза подразумевает сшивание двух сосудов таким образом, чтобы сообщение между ними смогло обеспечить ток крови в нужном направлении.

• Далее сердце пациента выводят из состояния кардиоплегии и уже в условиях сокращающегося органа накладывают анастомоз между проксимальным концом шунта и восходящей частью аорты.

  Шунт готов – он соединяет собственно аорту и переднюю межжелудочковую артерию, обеспечивая беспрепятственный ток крови к миокарду.

• После наложения анастомозов выключают АИК. Операционные разрезы послойно ушивают, дренируют перикардиальную полость, сшивают грудину и мягкие ткани грудной клетки.

Выше были перечислены основные этапы шунтирования сосудов сердца. Сразу же следует сказать, что существует еще одна операция, производная от аортокоронарного шунтирования – маммарокоронарное шунтирование (МКШ).

Она отличается технически на 2, 4 и 5 этапах:

• выделяется внутренняя грудная артерия (но она не отсекается);
• создается анастомоз между ее дистальным концом и коронарной артерией дистальнее места критического сужения;
• нет необходимости в наложении проксимального анастомоза, так как внутренняя грудная артерия не отсекалась.

Следовательно, при выполнении маммарокоронарного шунтирования источником кровоснабжения будет служить подключичная артерия, из которой берет свое начало внутренняя грудная артерия.

Также следует отметить, что сегодня при проведении таких операций довольно часто накладывают не один шунт, а несколько. Ниже проиллюстрированы примеры наложения одного, двух, трех и даже четырех шунтов.

В первом случае произведено МКШ: дистальный конец внутренней грудной артерии вшит в сегмент коронарного русла.

Во втором случае произведено МКШ и АКШ: внутренняя грудная артерии вшита в коронарное русло, кроме того, отдельный шунт соединяет аорту и еще один сегмент коронарного русла. В третьем случае также выполнено МКШ и АКШ, при этом к внутренней грудной артерии подшит дополнительный сосуд, шунтирующий еще один сегмент коронарного русла. И в последнем случае мы видим целых четыре шунта: два простых аортокоронарных и два сочетанных маммарокоронарных, по аналогии с третьей картинкой.

мамаро-коронарное шунтирование

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является важной хирургической процедурой, используемой для лечения ишемической болезни сердца. Врачи подчеркивают, что основными показаниями к проведению АКШ являются тяжелые стенозы коронарных артерий, которые не поддаются лечению с помощью медикаментов или ангиопластики. Техника выполнения операции включает создание обходного пути для кровотока, что позволяет улучшить кровоснабжение миокарда.

Специалисты отмечают, что успешность операции во многом зависит от тщательной подготовки пациента и соблюдения всех рекомендаций в послеоперационный период. Восстановление может занять несколько месяцев и требует регулярного контроля со стороны кардиолога. Врачи акцентируют внимание на важности реабилитации, которая включает физические упражнения, изменение образа жизни и соблюдение диеты. Это способствует не только улучшению состояния пациента, но и снижению риска повторных сердечно-сосудистых заболеваний.

Усовершенствованные модификации

Рассмотрим две основные модификации коронарного шунтирования сосудов сердца, которые нашли наибольшее применение, тем самым расширив показания к проведению хирургического вмешательства.

Вариант с использованием эндоскопических методик

Провести шунтирование на сосудах сердца торакоскопически на сегодняшний день не представляется возможным. Но практически во всех кардиохирургических отделениях уже перешли на забор сосудов-шунтов с использованием эндоскопических техник. То есть, сосуды нижних конечностей (или верхних) забирают через небольшие разрезы. Н

ет необходимости делать разрез на всем протяжении выделяемого сосуда, как это делали раньше. Таким образом, эндоскопические методики значительно снижают общую травматичность хирургического вмешательства.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это хирургическая процедура, которая помогает восстановить кровоснабжение сердца при ишемической болезни. Многие пациенты отмечают, что операция значительно улучшила качество их жизни, снизив симптомы стенокардии и повышая физическую активность. Показания к АКШ включают тяжелые коронарные заболевания, когда другие методы лечения, такие как медикаментозная терапия или ангиопластика, оказываются неэффективными.

Техника выполнения операции включает создание обходного пути для крови, что позволяет обойти заблокированные артерии. Восстановление после АКШ требует времени и усилий: пациенты проходят реабилитацию, которая включает физическую активность, изменение диеты и обучение новым привычкам. Многие отмечают, что поддержка врачей и близких играет ключевую роль в успешном восстановлении. Несмотря на сложности, большинство людей чувствуют себя значительно лучше после операции, что вдохновляет их на дальнейшую работу над своим здоровьем.

Вариант без использования АИК, предусматривающий выполнение шунтирования на работающем сердце

Такая операция является намного более сложной технически, но в настоящее время она освоена большей частью кардиохирургов. Полностью выпадает 3 этап стандартного оперативного вмешательства, при этом все остальные его этапы выполняются.

Такой вариант проведения шунтирования, с одной стороны, является менее травматичным (исключается негативное воздействие АИК на кровеносную систему и собственно кровь), но с другой стороны, несет определенные риски ввиду своей технической сложности. Хирургами используется специальное оборудование, снижающее колебания в операционном поле, но устранить их полностью в таких условиях не представляется возможным.

Вмешательства без АИКа проводятся тем пациентам, которые имеют прямые противопоказания к подключению данного аппарата. При выполнении такого вмешательства анестезиологическое обеспечение требует дополнительного выполнения высокой эпидуральной анестезии.

Возможные осложнения, прогнозы и особенности реабилитации

Не существует ни одной хирургической манипуляции, которая не несла бы определенного риска осложнений, не говоря уже об обширных полостных вмешательствах. АКШ не составляет исключения из общих правил. К возможным осложнениям относят:

• кровотечение в зоне операционной раны;
• инфаркт миокарда;
• нарушение ритма или проводимости сердца;
• инфицирование с последующим развитием перикардита, медиастинита и т.д.;
• сужение шунта с последующим нарушением его функции;
• несостоятельность швов послеоперационной раны;
• формирование грубого послеоперационного рубца, возможно даже келоидного;
• хронические боли в оперированной зоне.

Исключить вероятность развития осложнений позволяет строгое соблюдение правил асептики и антисептики, а также техники выполняемого вмешательства всеми членами операционной бригады.

Немаловажную роль также играет то, как пациенты живут после АКШ, насколько внимательно они соблюдают все данные им рекомендации.

Аортокоронарное шунтирование считается прогностически благоприятной операцией, которая предполагает возможность полного восстановления утраченного ранее здоровья. Перенесшие шунтирование пациенты живут 5, 10, 15 лет и более, что зависит от множества преимущественно не связанных с операцией факторов.

Нездоровый образ жизни, возвращение к вредным привычкам, безусловно, существенно сократят срок того, сколько проживет человек. А вот люди, которые следуют правилам назначенной диеты, принимают все необходимые лекарства, следят за своим здоровьем, без сомнения, проживут дольше.

Средняя стоимость данного оперативного вмешательства в лечебных учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга колеблется в довольно широком диапазоне и составляет от 83 000 до 180 000 рублей.

https://youtube.com/watch?v=BTpMdYNyrb0

Восстановительный период

Пациентам после АКШ крайне важно правильно пройти восстановительный период. Сколько займет процесс реабилитации, как пациенты живут в дальнейшем – все это зависит от исходной тяжести заболевания, а также адекватности программы по восстановлению.

Обязательными пунктами данной программы являются:

• строгое соблюдение диеты;
• прием медикаментов по графику;
• регулярное выполнение комплексов лечебной физкультуры (ЛФК) с постепенным увеличением нагрузки.

Диета назначается пациенту не только на период восстановления, но на всю жизнь. В ходе реабилитации придется соблюдать более строгие требования, далее они будут несколько смягчены. Но обязательным условием остается непрерывность и строгость соблюдения назначенной диеты. Основная ее цель – контроль уровня холестерина, а также всех групп липопротеинов крови.

Назначаемые после вмешательства медикаменты позволяют контролировать коагуляционные свойства крови, что является важным аспектом профилактики тромбозов. Также назначаются антибиотики, как универсальное средство борьбы с инфицированием, вероятность которого никогда нельзя полностью исключить.

Именно прием нужных медикаментов зачастую определяет то, сколько продлится жизнь пациента.

Регулярное выполнение ЛФК обеспечит возвращение к достойному качеству жизни, возможно, даже возвращение к трудовой деятельности. Вопрос об инвалидности решается в каждом конкретном случае индивидуально. Многие пациенты ошибочно думают, что шунтирование – это всегда показание к получению инвалидности. Но это вовсе не так.

После такого вмешательства можно восстановиться в достаточной мере, вернуться к работе и активной жизнедеятельности.

Инвалидность дают лишь в тех случаях, когда пациенту по каким-либо причинам не удается успешно пройти реабилитацию, развиваются тяжелые послеоперационные осложнения, либо же есть другое, не связанное с шунтированием показание к инвалидности.

Как делают шунтирование

Вопрос-ответ

Какие основные показания для проведения аортокоронарного шунтирования?

Аортокоронарное шунтирование обычно показано пациентам с тяжелой коронарной болезнью сердца, особенно при наличии стенозов (сужений) коронарных артерий, которые не поддаются лечению с помощью медикаментов или ангиопластики. К основным показаниям относятся: стабильная стенокардия, острый коронарный синдром, а также случаи, когда имеется несколько пораженных сосудов или поражение главной коронарной артерии.

Какова техника выполнения аортокоронарного шунтирования?

Процедура аортокоронарного шунтирования включает несколько этапов. Сначала выполняется разрез грудной клетки для доступа к сердцу. Затем берется сосуд (чаще всего, это внутренняя грудная артерия или большая подкожная вена) для создания шунта. Шунт соединяется с аортой и коронарной артерией ниже места сужения, что позволяет крови обходить заблокированный участок. Операция может проводиться с использованием искусственного кровообращения или без него.

Как проходит восстановление после аортокоронарного шунтирования?

Восстановление после аортокоронарного шунтирования включает несколько этапов. В первые дни после операции пациент находится в реанимации, где его состояние тщательно контролируется. Затем начинается реабилитация, которая включает физическую активность, диету и медикаментозное лечение. Полное восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Советы

СОВЕТ №1

Перед операцией обязательно проконсультируйтесь с кардиологом и хирургом. Обсудите все возможные риски и преимущества аортокоронарного шунтирования, а также альтернативные методы лечения, чтобы принять обоснованное решение.

СОВЕТ №2

Подготовьтесь к операции заранее: следуйте рекомендациям врача по изменению образа жизни, включая диету, физическую активность и отказ от вредных привычек. Это поможет улучшить общее состояние здоровья и повысить шансы на успешное восстановление.

СОВЕТ №3

После операции уделите особое внимание реабилитации. Следуйте плану восстановления, который включает физическую терапию, контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы и регулярные визиты к врачу. Это поможет избежать осложнений и ускорить процесс восстановления.

СОВЕТ №4

Обсудите с близкими возможность получения поддержки в период восстановления. Эмоциональная и физическая поддержка может значительно облегчить процесс адаптации к новым условиям жизни после операции.